Remissen bedöms av ögonläkare som beslutar om tid skall erbjudas här på mottagningen eller om det är primärvårdens eller optikers ansvar att utreda och behandla i första hand.
Namn
Personnummner
Yrke/skola
Telefonnummer (hem)
Mobilnummer*
Telefonnummer (arbete)
Folkbokföringsadress (målsman)*
Godkänner sms för eventuell tid* JaNej
Beskriv kortfattat dina besvär och hur länge du haft besvär.*
Har du haft tidigare kontakt/behandling för ögonbesvär?* JaNej
När var du hos optiker senast?*
Åberopar du vårdgarantin JaNej
Behöver du tolk? Om ja, ange språk/typ nedan